Simas Sehat Executive

Deskripsi Produk

Simas Sehat Executive adalah produk kesehatan dari PT. Asuransi Sinarmas yang memberikan perlindungan untuk:

1. Biaya kamar dan menginap s/d 365 hari
2. Biaya kamar ICU/ICCU, perhari s/d 60 hari
3. Biaya aneka perawatan rumah sakit
4. Biaya operasi/pembedahan termasuk biaya pembiusan dan biaya kamar bedah
5. Biaya kunjungan Dokter di rumah sakit
6. Biaya kunjungan Dokter ahli di rumah sakit
7. Biaya pemeriksaan lab & test diagnostik 7 hari sebelum perawatan inap di rumah sakit
8. Biaya konsultasi lanjutan s/d 60 hari setelah lepas rawat
9. Biaya transportasi mobil ambulance menuju rumah sakit (dalam keadaaan darurat)
10. Biaya rawat jalan darurat gigi akibat kecelakaan
11. Biaya operasi/bedah plastik akibat kecelakaan
12. Penggantian biaya perawatan transplantasi organ tubuh (jantung, hati, paru-paru ginjal dan sumsum tulang), batas maksimum penggantian per tahun

Jumlah Rumah Sakit Rekanan

Tersedia 331 rumah sakit/klinik rekanan, berikut daftar jaringan rumah sakit/klinik rekanan.

Manfaat Produk

Penjelasan Manfaat

Dengan memiliki Asuransi Simas Sehat Gold akan mendapatkan Manfaat Asuransi berupa perlindungan terhadap resiko Sakit ataupun Kecelakaan dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Biaya Kamar dan Menginap
   Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari untuk setiap Ketidakmampuan Secara Fisik.
2. Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit Perawatan Intensif)
   Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan Secara Medis Diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 60 (enam puluh) hari sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis. Jumlah 60 (enam puluh) hari ini sudah termasuk dalam 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari untuk Biaya Kamar & Menginap.
3. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah, oxygen dan administrasinya, penyewaan alat-alat di Rumah Sakit, Jururawat Pribadi selama di Rumah Sakit jika Secara Medis Diperlukan, Perawatan Harian dan biaya administrasi Rumah Sakit.
4. Biaya Pembedahan
   Penggantian biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum dan atau sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah, tetapi tidak boleh melebihi batas maksimum Pengeluaran yang memenuhi syarat. Biaya Pembedahan akan termasuk pula biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Umum/Bedah kedua yang mungkin saja diajak berkonsultasi sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit untuk operasi pembedahan.
5. Limit Maksimal Klaim
   Limit maksimal klaim per tahun untuk seluruh manfaat Santunan Rawat Inap, Pembedahan, dan Rawat Jalan adalah sebesar 300 (tiga ratus) kali dari Uang Pertanggungan per Polis.
   1. Termasuk pula dalam Biaya Pembedahan adalah Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Bius dan Biaya Kamar Bedah sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan.
   2. Penggantian biaya biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk pemeriksaan DSA (Digital Substraction Angiography) yang dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya hanya untuk peserta yang dinyatakan sudah menderita stroke dan HARUS memenuhi seluruh kriteria dibawah ini :
      1. Kelainan neurologis yang menetap seperti kelumpuhan sebagian atau seluruh anggota badan selama lebih dari 24 (dua puluh empat) jam.
      2. Terdapat hasil radiologi yang menunjang adanya kematian jaringan otak.
   
   Ketentuan Khusus :
   Pembedahan Rawat Jalan
   Biaya maksimum yang dapat dibayarkan untuk pembedahan di Bagian Rawat Jalan dari sebuah Rumah Sakit atau di Ruang Praktek Dokter Bedah didasarkan pada Batasan Pengeluaran yang memenuhi syarat dalam Polis.
6. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari.
7. Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.
8. Biaya Pemeriksan Laboratorium dan Test Diagnostik sebelum Perawatan Inap Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum perawatan-inap non bedah di Rumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis.
9. Biaya Konsultasi Lanjutan
   Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter yang sama sampai periode 30 (tiga puluh) hari setelah lepas rawat-inap dari Rumah Sakit, dalam kasus perawatan-inap non-bedah.
10. Biaya Transportasi dengan Mobil Ambulans menuju ke Rumah Sakit (Dalam Keadaan Darurat)
    Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa Mobil Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dari tempat kejadian ke Rumah Sakit pada saat darurat untuk perawatan-inap di Rumah Sakit.
11. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
    Penggantian biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter jaga.
    Termasuk pula dibawah jaminan ini segala biaya untuk konsultasi dan pengobatan lanjutan akibat kecelakaan yang dilakukan dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya kecelakaan.
12. Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
    Penggantian biaya atas perawatan darurat yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.
    Termasuk pula dibawah jaminan ini segala biaya untuk konsultasi dan pengobatan lanjutan akibat kecelakaan yang dilakukan dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya kecelakaan.

Syarat dan Ketentuan

• Berusia min 30 hari dan max 59 tahun untuk peserta baru atau 75 tahun untuk perpanjangan
• Berdomisili di Indonesia
• Tanpa pemeriksaan kesehatan untuk peserta di bawah usia 50 tahun
• Pembatalan Polis dapat dilakukan secara tertulis ke ASM
• Penentuan Premi dikategorikan oleh batas geografis dan usia Tertanggung/Nasabah.
  Batas Geografis dibedakan oleh : TERMASUK Jepang, USA & Canada dan KECUALI Jepang, USA & Canada

Cara Klaim Asuransi

Cara Klaim Biasa
Berikut merupakan cara klaim dengan simas sehat executive:

1. Peserta datang ke bagian Admin Rawat Inap RS Provider
2. Datang ke RS atau Klinik Provider dengan menunjukkan: KTP/ID dan Kartu Peserta
3. Peserta menjalani rawat inap
4. Peserta diperbolehkan pulang
5. Peserta cek total biaya dan membayar Ekses Klaim (jika ada)
6. Peserta keluar dari RS dan kembali ke rumah

PENGAJUAN KLAIM – EVAKUASI MEDIS DARURAT
Tata Cara Pengajuan Klaim Rawat Inap di Rumah Sakit Provider, dengan cara :

1. Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit Provider, Tertanggung harus melaporkan kepada Penanggung untuk mendapatkan Surat Jaminan dari Penanggung.
2. Dalam keadaan darurat dimana tidak memungkinkan bagi Tertanggung untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada Penanggung bahwa Tertanggung akan dirawat inap di Rumah Sakit Provider, maka Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi kepada Rumah Sakit Provider agar mendapatkan perawatan segera. Sebelum Tertanggung lepas rawat inap di Rumah sakit, Tertanggung atau wakil dari Tertanggung sudah harus memberitahukan kepada Penanggung mengenai perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka menjadi tanggung jawab Tertanggung untuk terlebih dahulu membayar seluruh tagihan dari Rumah Sakit untuk selanjutnya ditagih kembali kepada Penanggung.
3. Tertanggung harus menunjukkan Kartu Peserta Asuransi dan KTP yang masih berlaku. Untuk Tanggungan Tertanggung dibawah umur dapat menggunakan KTP Tertanggung
4. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim Asuransi yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Provider yang bersangkutan.
5. Jika karena sebab apapun Tertanggung dirawat inap pada Kamar yang Biaya Kamar dan Menginapnya lebih tinggi dari yang tercantum pada kartu Peserta Asuransi maka Tertanggung berkewajiban menanggung seluruh kelebihan biaya yang berada di atas batas maksimum jaminan untuk Tertanggung tersebut.
6. Batasan Sistem Provider
   Sistem Provider tidak berlaku untuk jaminan-jaminan dibawah ini:
   1. Perawatan Harian / One Care
   2. Tindakan "One Day Surgery"
   3. Konsultasi dan Pemeriksaan Laboratorium sebelum Perawatan Menginap di Rumah Sakit
   4. Konsultasi dan pengobatan setelah Rawat Inap
   5. Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan
   6. Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan Atas Jaminan tersebut diatas berlaku sistem Non Provider (sistem Reimbursement)

Klaim Asuransi Rawat Inap Reimbursement

Catatan:
Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada PT Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 90 (sembilan puluh) hari dari saat terjadinya perawatan.
Jika Tertanggung atas pilihannya sendiri memilih untuk dirawat inap di Rumah Sakit di luar negara Indonesia, sedangkan perawatan tersebut sebenarnya dapat dilakukan di Rumah Sakit di Indonesia, maka Penanggung akan mengganti biaya perawatan 80% (delapan puluh per seratus) dari Pengeluaran yang memenuhi syarat, sedangkan 20% (dua puluh per seratus) sisanya menjadi tanggungan dari Tertanggung.

Pengecualian Manfaat Asuransi

Pertanggungan ini tidak menjamin risiko anda yang disebabkan oleh :

1. Perang (dengan atau tanpa adanya pernyataan perang), invasi negara asing ke dalam suatu negara, permusuhan suatu negara dengan Negara lainnya, terorisme, perang saudara, pemberontakan, revolusi, huru-hara, kerusuhan, tindakan militer atau kudeta;
2. Keterlibatan Tertanggung dalam tugas militer pada Angkatan Bersenjata atau suatu Badan International;
3. Upaya bunuh diri atau upaya apapun sejenisnya baik dalam keadaan sadar / tidak sadar, atau kesepakatan untuk melakukan bunuh diri;
4. Keterlibatan Tertanggung dalam kegiatan berbahaya (atau ikut serta dalam latihan khusus untuk itu), termasuk tetapi tidak terbatas pada kegiatan menyelam dengan menggunakan alat pernafasan, pendakian gunung dengan menggunakan tali atau penunjuk jalan, pot holing, terjun payung, layang gantung, olah raga musim dingin yang melibatkan es atau salju termasuk tetapi tidak terbatas pada ski es dan kereta luncur, hoki es, bungee jumping, olah raga profesional atau olah raga lainnya yang menggunakan kendaraan tertentu;
5. Keterlibatan Tertanggung dalam penerbangan kecuali sebagai seorang penumpang yang sah di dalam pesawat terbang komersial dengan sayap permanen yang disediakan dan di operasikan oleh suatu perusahaan penerbangan atau perusahaan penyewaan pesawat terbang yang mempunyai izin untuk menerbangkan secara rutin penumpang yang membayar atau di dalam helikopter yang disediakan dan di operasikan oleh perusahaan penerbangan, asalkan helicopter yang dimaksud tersebut beroperasi hanya pada bandar udara komersial atau terminal helicopter yang mempunyai izin;
6. Perawatan Rawat Inap / Pembedahan / Rawat Jalan yang disebabkan oleh Penyakit-Penyakit di bawah ini walaupun dalam diagnosa tersebut ada penyakit-penyakit lainnya yang tidak masuk dalam pengecualian yang timbul dalam jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) harisejak Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi :
   • Segala jenis Asma;
   • Segala jenis Hernia dan Haemorrhoid;
   • Segala jenis tumor dan kanker;
   • Endometriosis;
   • Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan yang memerlukan pembedahan;
   • Segala jenis Struma (Pembesaran Kelenjar Tiroid / Gondok);
   • Segala jenis Katarak;
   • Epilepsi (Grand Mal atau Petit Mal);
   • Segala jenis TBC (Tuberkulosis);
   • Penyakit Radang Empedu dan Batu Kandung Empedu (Cholesistitis, Cholelitiasis, Cholestasis);
   • Segala Penyakit yang berhubungan dengan hati (semua jenis Hepatitis, Amubiasis hati);
   • Batu Ginjal, Saluran Kemih dan Kandung Kemih (Urolithiasis, Nefrolithiasis, Pyelolithiasis, Ureterolithiasis, Uretrolithiasis, Vesicolithiasis);

*Pengecualian lebih lengkap dapat dilihat pada Ketentuan Umum Polis

Informasi Kontak

Anda dapat menghubungi call center 62-021-29978999