Hal yang Perlu Diketahui dari Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

Apabila kamu bukan seorang peserta asuransi kesehatan dan ingin berobat dengan menggunakan BPJS Kesehatan, sudahkah mengetahui tentang sistem dan prosedur rujukan dari BPJS Kesehatan?

Perlu diketahui, sistem rujukan di BPJS Kesehatan merupakan proses yang wajib diikuti semua peserta ketika berobat sehingga mau tidak mau setiap peserta harus ikut prosedur yang telah ditetapkan.

Bagi yang sudah terbiasa menggunakan asuransi dari perusahaan asuransi swasta, sistem rujukan BPJS akan terasa berbeda. Ada beberapa hal penting dalam pengunaan BPJS Kesehatan saat berobat. Apa saja hal-hal yang membedakan saat berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan dan asuransi swasta?

Berikut ini ulasan lengkap dan ter-update per Desember 2024 mengenai sistem rujukan BPJS Kesehatan.

Ingin bayar BPJS Kesehatan anti ribet? Cermati solusinya!

Bayar BPJS  Kesehatan Sekarang!  

Tiga Tingkatan Penting dalam Pelayanan BPJS Kesehatan

Jika kita jatuh sakit, mendapatkan perawatan kesehatan di rumah sakit mana pun bisa didapatkan. Namun, berbeda jika kamu adalah pengguna BPJS Kesehatan. Dalam BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan (Faskes) yang diberikan terbagi ke dalam tiga tingkatan, yaitu Faskes I, Faskes II, dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.

Oleh karena itu, pengguna BPJS Kesehatan tentu familiar dengan istilah sistem rujukan atau perpindahan Faskes. Berbeda dengan pindah kelas BPJS, rujukan atau perpindahan Faskes BPJS hanya berlaku satu kali karena adanya kebutuhan pelayanan lanjutan yang tidak tersedia di Faskes pertama. 

Adapun, berikut adalah fasilitas yang didapatkan dalam tiga tingkatan pelayanan BPJS Kesehatan. 

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I): Tempat pelayanan kesehatan pertama yang didatangi pasien BPJS yang ingin berobat, seperti puskesmas, klinik, atau dokter umum. Disebut juga Faskes Primer.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): Tempat pelayanan kesehatan lanjutan setelah mendapat rujukan dari Faskes I yang spesialistis yang dilakukan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL): tempat pelayanan kesehatan lanjutan terakhir kalau Faskes II tak sanggup menangani, seperti klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus.

Namun perlu diingat terdapat beberapa kondisi di mana peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa rujukan, seperti kondisi gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

Prosedur Rujukan Pelayanan BPJS Kesehatan

Faskes I adalah gerbang awal bagi peserta BPJS untuk mendapatkan layanan kesehatan. Saat pertama kali mengajukan registrasi BPJS Kesehatan, peserta akan diminta untuk memilih Faskes I (Puskesmas, klinik umum, dan dokter keluarga) sebagai tempat untuk mendapatkan layanan kesehatan pertama kali. 

Jika dirasa peserta BPJS perlu melakukan pengecekan lanjutan di Faskes lain, maka perlu dirujuk dengan menggunakan surat rujukan. Surat rujukan ini akan dibuat oleh dokter dari Faskes I kamu. Adapun, berikut cara mengajukan rujukan pelayanan BPJS Kesehatan.

1. Peserta BPJS Kesehatan mendatangi Faskes I dengan membawa kartu BPJS Kesehatan.
2. Dokter akan memeriksa dan mengobservasi peserta.
3. Jika diagnosis yang diberikan memerlukan perawatan lanjutan dengan fasilitas yang lebih memadai, dokter akan membuat surat rujukan.
4. Peserta akan menerima surat rujukan tersebut dan membawanya ke Faskes yang dirujuk.

Perlu dipahami juga kalau rujukan ini hanya bisa digunakan satu kali. Jadi, kamu tidak bisa menggunakan surat tersebut berkali-kali untuk mendapatkan perawatan lebih di Faskes yang dituju. Jika kamu membutuhkan perawatan lebih dari satu kali dan perlu dirujuk kembali, surat rujukan akan diberikan oleh dokter dan rumah sakit.

Jenis Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

Sistem rujukan BPJS Kesehatan terbagi ke dalam dua jenis, yaitu rujukan horizontal dan vertikal. Mari kenalan dengan keduanya. 

1. Sistem Rujukan Horizontal

   Rujukan horizontal merupakan rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

2. Sistem Rujukan Vertikal

   Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

Kondisi Gawat Darurat Tidak Perlu Rujukan

Kondisi Gawat Darurat

Lalu, bagaimana penanganan peserta misalkan yang berada dalam kondisi gawat darurat? Berikut merupakan berbagai ketentuan kondisi gawat darurat.

• Peserta bisa langsung mendapat pelayanan dari Faskes I atau lanjutan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
• Langsung mendapat penanganan dari Faskes Tingkat Lanjutan tanpa surat rujukan.
• Peserta yang mendapat pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan setelah tertangani dengan baik dengan kondisi pasien yang memungkinkan untuk dipindahkan.
• Pengecekan validitas peserta ataupun diagnosis penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan.
• Faskes dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan dari peserta.

Poin no. 4 bisa diketahui lebih jelas lewat contoh berikut ini.

Manakala orang tua mendapati anaknya sedang mengalami demam tinggi hingga suhu tubuhnya mencapai 38-39° C. Melihat kondisi tersebut, orang tua beranggapan anaknya sedang berada dalam situasi gawat darurat, padahal jika anak menderita panas masih atau di bawah 40° belum masuk kriteria menurut BPJS.

Sanksi Jika Ada Pelanggaran dari Peserta ataupun Faskes

Di dalam peraturan BPJS, pelanggaran atas rujukan bisa diberikan sanksi, baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan.

Jika peserta diketahui ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan, dapat dimasukkan ke dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS sehingga biaya pengobatannya tidak dibayarkan. Fasilitas kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan juga dapat menghadapi recredentialing dari BPJS Kesehatan.

Sementara itu, kalau fasilitas kesehatan tidak menerapkan sistem rujukan, BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing kemudian pihak BPJS akan mengevaluasi kinerja dari fasilitas kesehatan tersebut.

Ketahui Cara Mendapatakan Rujukan BPJS Kesehatan Sedari Awal

Dengan adanya sistem rujukan, peserta BPJS mau tidak mau harus mengikutinya. Agar kamu sebagai peserta BPJS bisa mendapatkan layanan kesehatan secara lebih efektif, disarankan untuk mengerti dan paham bagaimana sistem rujukan dari BPJS ini bekerja dan dijalankan. Untuk itu, ketahui sedari awal agar tidak bingung nantinya dengan aturan-aturan BPJS yang ada.