Tentang BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan

Di Indonesia, salah satu perusahaan asuransi yang menyediakan produk asuransi kesehatan adalah PT Askes Indonesia. PT Askes Indonesia atau yang sekarang dikenal sebagai BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) adalah sebuah badan hukum publik yang memiliki tanggung jawab langsung terhadap presiden dengan tugas utamanya yaitu untuk memberikan jaminan kesehatan nasional kepada seluruh masyarakat Indonesia.

Secara resmi, sejak Januari tahun 2014 pemerintah Indonesia mengoperasikan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dengan produknya yang bernama BPJS Kesehatan. Dalam menyelenggarakan jaminan sosial tersebut BPJS Kesehatan diatur oleh undang-undang (UU No.40 Tahun 2004). Dari program tersebut pemerintah mewajibkan bagi seluruh warga negara Indonesia untuk memiliki asuransi kesehatan.

Dalam konteksnya, setiap WNI (Warga Negara Indonesia) atau (WNA) Warga Negara Asing yang bekerja dan terdaftar di NKRI (Negara Kesatuan Republik Indonesia) selama minimum 6 bulan diwajibkan untuk menjadi anggota BPJS. Hal ini merujuk pada pasal 14 dalam undang-undang BPJS. Dimana berdasarkan undang-undang tersebut, setiap perusahaan diwajibkan untuk mendaftarkan karyawannya sebagai anggota BPJS untuk mendapatkan asuransi kesehatan.

Untuk orang-orang atau keluarga yang tidak bekerja pada sebuah perusahaan juga wajib untuk mendaftarkan diri dan anggotanya untuk mendapatkan jaminan kesehatan secara berkala. Setiap peserta yang terdaftar pada BPJS akan ditarik iuran secara berkala dan untuk golongan yang tidak mampu akan ditanggung oleh pemerintah melalui program bantuan iuran kesehatan.Pemberian bantuan dari BPJS ini bertujuan untuk memberikan asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan secara menyeluruh kepada seluruh masyarakat Indonesia.

Saat pemerintah meluncurkan program asuransi kesehatan yang dipayungi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) di Indonesia, banyak yang berpikir program ini akan “mengusur” kedigdayaan perusahaan asuransi kesehatan swasta di tanah air. Namun ternyata pikiran ini termasuk salah karena produk-produk asuransi kesehatan swasta masih diminati. Bahkan ada orang yang menjadi peserta BPJS dan asuransi kesehatan swasta sekaligus.

Perjalanan asuransi kesehatan yang dikelola oleh pemerintah Indonesia baru mencapai kinerja puncaknya setelah tahun 2014 dimana ada perombakan besar dengan penggantian PT. Askes menjadi BPJS Kesehatan. Kalau dahulu yang bisa menikmati asuransi kesehatan hanya sebatas pegawai negeri dan ABRi saja, BPJS didirikan dengan maksud untuk memberikan jaminan kesehatan kepada masyarakat Indonesia tanpa pandang bulu. Karena kesadaran bahwa kesehatan adalah salah satu kebutuhan pokok hidup, maka pemerintah memberikan kemudahan untuk menjadi peserta BPJS Kesehatan termasuk biaya iuran yang sangat terjangkau bagi semua kalangan. Bahkan untuk para warga tidak mampu pemerintah memberikan pengecualian dengan menerapkan PBI yaitu jaminan kesehatan bagi fakir miskin. Hal tersebut diatur dalam Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

BPJS dan Asuransi Kesehatan Swasta memang memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing. Tak heran banyak orang yang memutuskan untuk menjadi peserta kedua jenis asuransi itu sekaligus sekaligus mengambil manfaat yang ditawarkan. Meski saling melengkapi, buat Anda yang ternyata lebih suka pelayanan yang cepat tanpa berbelit-belit dan ingin langsung ke rumah sakit tanpa birokrasi, baiknya Anda memilih asuransi kesehatan swasta. Meski begitu harus diakui kalau cuma BPJS yang memberikan ragam manfaat yang lebih banyak dari asuransi kesehatan, dan tentu saja Anda harus siap dengan birokrasi dan antriannya. Mana yang jadi pilihan? Semuanya tergantung Anda.

Masyarakat Indonesia diberikan kemudahan dalam mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dengan dukungan hotline yang sudah ada di setiap kota. Pendaftarannya juga bisa dilakukan secara online melalui website BPJS. BPJS Kesehatan menawarkan tiga jenis manfaat yaitu:

  • Pelayanan promotif yang sifatnya pencegahan seperti penyuluhan, imunisasi, KB dan skrining kesehatan
  • Pelayanan kuratif dan rehabilitasi (rawat jalan dan rawat inap termasuk kebutuhan obat dan bahan medis)
  • Pelayanan non-medis seperti ambulans dan akomodasi. Anda bisa melihat pelayanan selengkapnya yang bisa dijamin oleh BPJS Kesehatan melalui website BPJS
  • Selain dari manfaat pokok tersebut, ternyata BPJS Kesehatan juga masih memiliki kelebihan-kelebihan lain yang tidak bisa didapatkan dari asuransi swasta. Apa saja manfaatnya? Berikut ini adalah penjelasannya

Sebagai penyelenggara tunggal sistem jaminan kesehatan nasional, BPJS Kesehatan memiliki beberapa manfaat sebagai berikut:

  • Biaya Iuran yang Sangat Murah:
    Biaya iuran untuk asuransi dikenal juga dengan premi. Premi BPJS Kesehatan sangat murah bahkan untuk pelayanan kelas I sekalipun. Data yang diambil pada tahun 2016 untuk Kelas I iuran per-bulannya adalah Rp. 80.000, Kelas II Rp. 51.000 dan Kelas III masih tetap sama Rp. 25.000. Ini bisa dibandingkan dengan asuransi kesehatan murni swasta yang bisa mencapai Rp. 500.000 setiap bulan. Belum lagi jika dibandingkan dengan unit link (asuransi + investasi) bisa mencapai Rp. 1.000.000 setiap bulan.
  • BPJS Tidak Mengenal Pre-existing Condition:
    Pre-existing condition berlaku pada asuransi swasta yaitu tanggungan untuk jenis penyakit bawaan. BPJS Kesehatan tidak mempedulikan hal itu dan semua jenis penyakit akan ditanggung. Hal ini bisa kita buktikan ketika melakukan pendaftaran di BPJS Kesehatan tidak mensyaratkan adanya medical check-up.
  • Tanpa Medical Check-Up:
    Salah satu tujuan medical check-up adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan seseorang. Apakah seseorang tersebut memiliki penyakit bawaan atau tidak. Di BPJS Kesehatan semua itu tidak dipersoalkan. Cukup melakukan pendaftaran dan membayar iuran secara rutin maka semuanya akan beres.
  • Platfon yang Tidak Terbatas:
    Batasan plafon pada asuransi kesehatan akan menentukan limit manfaat yang didapatkan oleh peserta. Di BPJS kesehatan tidak ada batasan plafon dan peserta akan mendapatkan pelayanan sepenuhnya sesuai dengan kelas asuransi yang dipilih. Kalaupun ada kelebihan biaya rumah sakit yang harus ditanggung oleh peserta karena kenaikan harga kamar dan lain sebagainya, itupun tidak akan seberapa jika dibandingkan dengan tanpa menggunakan BPJS Kesehatan.

Dari Segala ulasan kelebihan BPJS Kesehatan diatas, bukan berarti BPJS Kesehatan tidak memiliki kekurangan. BPJS Kesehatan dikenal cukup lama dalam antrean untuk mendapatkan pelayanan. Selain itu proses administrasi juga cukup rumit dengan menggunakan sistem rujukan berjenjang. Pasien atau peserta BPJS Kesehatan juga tidak bisa melakukan klaim di sembarang rumah sakit karena hanya rumah sakit tertentu saja yang bekerja sama dengan BPJS. Ini berbeda dengan asuransi swasta terkenal. Rata-rata sudah bekerja sama dengan hampir seluruh rumah sakit di Indonesia.

Namun demikian kekurangan tersebut bukan harus dibenturkan terhadap kelebihan asuransi swasta karena kalau kita pandai, kita bisa menggabungkan kedua asuransi tersebut untuk mendapatkan jaminan kesehatan yang lebih lengkap. Kenapa bisa demikian? Karena sebenarnya masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan.

Asuransi swasta memiliki beberapa kelebihan yang tidak dimiliki BPJS Kesehatan seperti unggul dalam hal kecepatan, kemudahan dan fleksibilitas memilih rumah sakit. Pengobatan di semua rumah sakit pada dasarnya diterima oleh asuransi, baik itu yang kerjasama (cashless) dan tidak kerjasama (reimbursement).

Karena sebenarnya BPJS Kesehatan dan asuransi swasta keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan maka sebenarnya tidak tepat kalau kita harus membandingkan diantara keduanya. Lebih tepatnya kita malah harus bisa mensinergikan kedua asuransi tersebut. Oleh karena itu kita bisa menyusun skala prioritas. Jika kita punya budget lebih maka pilihan terbaik adalah mengambil BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan terbaik dari pihak swasta.

Berikut ini cara menggabungkan manfaat kedua jenis asuransi tersebut untuk mendapatkan hasil maksimal sesuai dengan anggaran yang kita punya:
  • Jika anda berniat untuk mengambil keduanya maka wajib anda pastikan bahwa asuransi kesehatan selain BPJS Kesehatan tersebut memiliki fitur double-claim supaya tagihan bisa diklaimkan di keduanya.
  • Jika budget anda terbatas, maka pilihan terbaik sudah sangat jelas yaitu pilih BPJS Kesehatan. Tidak ada yang lebih baik dengan biaya murah selain BPJS Kesehatan.
  • Jika anda menginginkan kecepatan, kemudahan dan fleksibilitas serta pelayanan premium maka anda bisa memilih berbagai macam asuransi kesehatan. Tentunya untuk opsi terakhir ini anda harus menyiapkan budget yang tidak sedikit.
Kehadiran BPJS Kesehatan bukanlah pesaing yang bisa mematikan bisnis asuransi swasta. Justru kehadiran BPJS Kesehatan membuat masyarakat semakin sadar kebutuhan asuransi ini dan bisa memilih manfaat yang diharapkan apakah melalui BPJS Kesehatan atau Asuransi Swasta.

Jika Anda sakit, Anda bebas memilih fasilitas kesehatan mana pun bebas kita datangi. Mulai dari rumah sakit, puskesmas, sampai klinik. Di dalam asuransi kesehatan tidak mengenal adanya rujukan. Namun, bukan berarti Anda bebas memilih fasilitas kesehatan. Anda perlu mengetahui apakah perusahaan asuransi punya kerja sama dengan fasilitas kesehatan (rumah sakit) tersebut atau tidak. Layanan BPJS kesehatan yang diberikan terbagi menjadi tiga tingkatan, yaitu:

  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I): tempat pelayanan kesehatan pertama yang didatangi pasien BPJS yang ingin berobat, seperti puskesmas, klinik, atau dokter umum. Biasa disebut sebagai Faskes Primer
  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): tempat pelayanan kesehatan lanjutan setelah mendapat rujukan dari Faskes I yang spesialistis yang dilakukan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL): tempat pelayanan kesehatan lanjutan terakhir kalau Faskes II tak sanggup menangani, seperti klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus

Dalam BPJS, pelayanan kesehatan diberikan berdasarkan sistem rujukan antara tiap tingkatan fulai dari Faskes I sampai dengan FKRTL. Adapun alasan mengapa rujukan ini diberikan adalah antara lain karena pasien perlu mendapat penanganan dari dokter spesialis atau subspesialis atau kondisi dimana perujuk tidak dapat menangani pasien karena keterbatasan dari fasilitas, peralatan, dan/atau sumber daya pengobatan.

Faskes I adalah tahap atau gerbang awal bagi peserta BPJS untuk mendapatkan sebuah layanan kesehatan. Peserta atau pasiesn BPJS diwajibkan untuk mendapatkan layanan kesehatan yang diinginkan. Menurut peraturan yang berlaku, pasien BPJS diwajibkan untuk mendatangi Faskes I terlebih dahulu jika mengalami masalah kesehatan dan ingin segera mendapatkan penanganan. Apabila pemeriksaan telah dilakukan dan rujukan diperlukan, maka suart rujukan akan dibuatkan ke dokter spesialis atau rumah sakit. Dalam sistem BPJS, peserta akan memilih sendiri Faskes I sebagai tempat pengobatan yang diinginkan. Apabila pendaftaran dilakukan secara online, website BPJS akan menampilkan daftar seluruh Faskes I yang bisa dipilih.

Untuk penanganan peserta yang berada kondisi darurat maka prosedur yang berlaku adalah:

  • Peserta bisa langsung mendapat pelayanan dari Faskes I atau lanjutan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
  • Peserta bisa langsung mendapat penanganan dari Faskes Tingkat Lanjutan tanpa surat rujukan
  • Peserta yang telah mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan setelah tertangani dengan baik dengan kondisi pasien yang memungkinkan untuk dipindahkan
  • Pengecekan validitas peserta ataupun diagnosis penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan
  • Faskes dilarang menarik biaya pelayanan kesehatan dari peserta

Di dalam peraturan BPJS, pelanggaran atas rujukan bisa diberikan sanksi, baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan. Jika peserta diketahui ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan, maka peserta dapat dimasukkan ke dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS sehingga seluruh biaya pengobatannya tidak akan dibayarkan oleh pemerintah

Berikut ini adalah prosdur pendaftaran BPJS kesehatan:

Cara mendaftar BPJS Kesehatan Secara Langsung:
  • Menyiapkan dokumen-dokumen persyaratan yang dibutuhkan yaitu:
    • Fotokopi Kartu Keluarga
    • Fotokopi KTP
    • Pas Foto 3x4 terbaru
    • Alamat Email aktif
    • Nomor Telepon/Handphone yang bisa dihubungi
  • Menyiapkan iuran bulan pertama sesuai dengan caradaftar yang diinginkan
  • Mendatangi kantor BPJS kesehatan terdekat, jika pendaftaran dilakukan secara kolektif, Anda bisa berkoordinasi dengan ketua RT agar pendaftaran bisa dilakukan dengan lebih mudah
  • Meminta atau mengambil form pendaftaran dan mengisinya dengan informasi yang lengkap dan tepat
  • Setelah Anda mengisi formulir pendaftaran, Anda akan diberikan virtual account yang nantinya akan bisa Anda gunakan sebagai media pembayaran atau transfer dana klaim ketika dibutuhkan
  • Melakukan pembayaran di Bank yang telah ditunjuk
  • Kembali ke kantor pembayaran BPJS kesehatan dengan menyerahkan bukti transfer, lalu menunggu hingga kartu BPJS Anda selesai dicetak
Cara mendaftar BPJS Kesehatan Secara Online:
  • Menyiapkan dokumen-dokumen persyaratan yang dibutuhkan yaitu:
    • Fotokopi Kartu Keluarga
    • Fotokopi KTP
    • Pas Foto 3x4 terbaru
    • Alamat Email aktif
    • Nomor Telepon/Handphone yang bisa dihubungi
  • Membuka Website BPJS (www.bpjs-kesehatan.go.id)
  • Mengisi data yang telah disediakan dengan benar yang mencakup data diri serta pilihan manfaatyangdiberikan yang ditawarkan
  • Pilih biaya iuran per bulan diantara manfaatyangdiberikan III hingga manfaatyangdiberikan I
  • Simpan data Anda dan tunggu email notifikasi nomor registrasi pada email Anda. Setelah nomor didapat, print dan simpan lebar Virtual Account tersebut
  • Kemudian Anda bisa melakukan pembayaran di bank yang telah ditunjuk seperti BNI, BRI atau Bank Mandiri
  • Setelah menyerahkan uang pembayaran dan nomor virtual account pada Teller, Anda akan mendapatkan bukti pembayaran
  • Kemudian BPJS kesehatan Anda akan dinyatakan aktif dan akan ada balasan dari BPJS berupa E-ID Card BPJS yang bisa Anda print sendiri
  • Untuk melakukan pencetakan kartu BPJS, Anda juga bisa melakukanya di kantor cabang BPJS terdekat, Anda bisa langsung ke bagian percetakan disana. Anda cukup memberikan semuda data yang telah disiapkan sebelumnya termasuk virtual account
Sebelum Anda mendaftarkan BPJS kesehatan secara online, ada beberapa hal yang harus Anda perhatkan yaitu:
    ce
  • Pendaftaran BPJS sebaiknya dilakukan pada awal bulan agar Anda tidak mengalami kerugian
  • Faskes keterangan (IGD) hanya melayani keadaan darurat, tidak melayani pengobatan berjalan
  • Faskes keteragan (JST) adalah berkas kerjasama dengan Jamsostek yang bisa melayani layanan BPJS Kesehatan keseluruhan
  • Pada pendaftaran online, Kartu E-ID bisa dicetak sendiri dan hal tersebut bersifat valid (resmi)
  • Pembayaran iuran BPJS kesehatan paling lambat dibayarkan tanggal 10 setiap bulannya. Jika terlambat, maka Anda akan dikenai denda sebesar 2% sesuai dengan iuran yang dibayarkanv
  • Tidak ada perbedaan dalam pelayanan medis di manfaatyangdiberikan I, manfaatyangdiberikan II, maupun manfaatyangdiberikan III. Jenis obat, kualitas obat, penanganan medis, semuanya akan sama rata. Yang membedakan hanyalah bentuk pelayanan non-medisnya, seperti manfaatyangdiberikan untuk ruang inap
  • Biaya naik manfaatyangdiberikan kamar rawat inap, misalnya terdaftar manfaatyangdiberikan 1 (15 juta) ingin naik jadi manfaatyangdiberikan VIP (17juta), maka total biaya = harga VIP (17 juta) dikurangi Tarif INA-CBGs (5 juta) (bukan harga VIP dikurangi harga manfaatyangdiberikan 1)

Apa pun kebutuhan perubahan data yang akan dilakukan peserta BPJS Kesehatan, haruslah dilakukan secara manual di kantor BPJS. Berikut ini adalah kondisi yang bisa bisa membuat data peserta BPJS berubah dan dokumen apa saja yang perlu disapkan untuk mengurus perubahan yang ada:

  • Peserta BPJS Melakukan Perubahan Data dan Mendapatkan Penggantian Kartu:
    • Kartu BPJS Hilang:
      • Surat pernyataan kehilangan dari yang bersangkutan (menggunakan materai)
      • Identitas diri (KTP) atau kartu keluarga yang masih berlaku
    • Kartu Peserta Rusak atau Salah Cetak:
      • Kartu peserta yang datanya salah atau yang telah rusak
      • KTP asli yang masih berlaku
  • Peserta BPJS Melakukan Perubahan Data Tanpa Mendapatkan Penggantian Kartu:
    • Peserta Pindah Fasilitas Kesehatan (Faskes)/Dokter Keluarga/Dokter Gigi:
      • Peserta sudah harus terdaftar di faskes sebelumnya minimal selama 3 bulan
      • Mengisi Formulir Perubahan Data Peserta (FPDP)
      • Membawa kartu peserta BPJS
      • Membawa KTP yang masih berlaku
    • Peserta Pindah Tempat Tinggal:
      • Mengisi FPDP
      • Membawa kartu peserta
      • Membawa KTP yang masih berlaku
      • Menunjukkan surat pindah domisili
    • Peserta Pindah Tempat Bekerja:
      • Mengisi FPDP
      • Membawa kartu peserta
      • Membawa SK mutasi/keterangan pindah kerja
    • Adanya Perubahan Golongan Kepangkatan:
      • Mengisi FPDP
      • Membawa kartu peserta
      • Membawa surat keterangan kenaikan golongan kepangkatan
    • Adanya Perubahan Status Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) aktif ke PNS pensiun:
      • Membawa FPDP
      • Membawa kartu peserta
      • Membawa SK pensiun
    • Adanya Perubahan Daftar Susunan Keluarga:
      • Untuk pernikahan:
        • Mengisi FPDP
        • Fotokopi surat nikah
        • Fotokopi daftar gaji yang dilegalisasi (legalisir) (bagi PNS aktif)
        • Pas foto berwarna terbaru bagi suami/istri ukuran 3 x 4 (1 lembar)
        • Fotokopi akta kelahiran anak
      • Pergantian Status Anak:
        • Fotokopi akta kelahiran anak/surat keterangan kelahiran anak yang menggantikan
        • Fotokopi kartu keluarga
        • Fotokopi daftar gaji yang dilegalisasi (legalisir)
    • Terjadi Pengurangan Peserta:
      • Bila Peserta Meninggal Dunia:
        • Syarat Fotokopi surat kematian
        • Penyerahan kartu peserta yang bersangkutan kepada pihak BPJS
      • Bila Terjadi Perceraian:
        • Surat penetapan akta cerai dari pengadilan
        • Kartu peserta suami/istri

Dari perbedaan premi perbedaan yang muncul adalah:

Besaran Premi Asuransi Kesehatan Swasta:
Premi untuk asuransi swasta bisa terbilang cukup mahal dan sulit dijangkau untuk kalangan menengah ke bawah. Peserta asuransi kesehatan harus membayar premi hingga ratusan ribu rupiah perbulan dan itu juga tergantung jenis asuransi kesehatan mana yang diambil dan dari perusahaan asuransi mana. Premi dibayar dengan jangka waktu 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun.

Sebagai informasi untuk Anda:
  • Makin tua umur peserta maka preminya akan semakin mahal
  • Premi juga akan semakin mahal jika peserta yang diasuransikan adalah seorang perokok
  • Ada perbedaan harga premi untuk peserta laki-laki dan perempuan


Besaran Premi BPJS:
Iuran untuk BPJS Kesehatan termasuk sangat murah dan terjangkau. Untuk pekerja, sebagian besar iuran itu ditanggung oleh perusahaan, sementara untuk veteran dan fakir miskin, iuran BPJS dibayar secara penuh oleh pemerintah. Sementara itu, untuk pekerja non formal seperti pedagang, nelayan, pengangguran, atau freelancer, iuran BPJS juga sangat terjangkau karena minimal mereka bisa membayar Rp 25.500 rupiah per bulan untuk perawatan caradaftar III di rumah sakit. Iuran BPJS ini kemudian ditarik setiap bulan dan ada denda sebesar 2 persen dari total iuran seandainya Anda telat membayar.

Informasi lainnya:
  • Tidak ada perbedaan besaran iuran antara peserta tua dan muda
  • Tidak ada perbedaan besaran premi antara peserta yang perokok dan bukan perokok
  • Tidak ada perbedaan besaran premi antara peserta yang laki-laki dan perempuan

Dari segi manfaat, perbedaan yang ada yaitu sebagai berikut:

Manfaat Asuransi Kesehatan Swasta:
Mayoritas asuransi kesehatan memberikan manfaat untuk rawat inap seperti kamar, operasi, ambulan, obat, jaminan kematian, kunjungan dokter dan aktivitas-aktivitas yang berhubungan dengan perawatan pasien di rumah sakit. Ada juga fasilitas asuransi yang menawarkan rawat jalan setelah dirawat inap, dan itu memang satu paket dengan rawat inap. Ingin asuransi untuk membantu pembayaran rawat jalan? Anda diharuskan membayar sejumlah premi lagi dan itu cukup mahal. Selain itu asuransi kesehatan tidak memberi fasilitas untuk optik, gigi, dan kehamilan.

Selan itu, Ada batasan limit manfaat yang kerennya disebut plafon asuransi. Contohnya Anda boleh dirawat di sebuah rumah sakit dan ditanggung oleh asuransi selama batas maksimum rawat inap yang sudah disetujui. Begitu juga biaya-biaya rawat inap seperti kunjungan dokter, operasi, dan laboratorium punya limit biaya yang dicover asuransi. Seandainya Anda melebihi batas limit itu, Anda harus membayar sendiri. Penghitungan plafon pada asuransi kesehatan swasta ada dua yaitu berdasarkan per-penyakit yang tidak memiliki batasan tahunan, atau berdasarkan waktu, misalnya plafon tahunan.

Manfaat BPJS:
Bisa dibilang BPJS memiliki manfaat fasilitas kesehatan yang cukup lengkap. Selain rawat inap, BPJS juga menerima rawat jalan, optik, gigi, dan kehamilan. Menariknya lagi BPJS memberi manfaat untuk layanan promotif dan preventif seperti penyuluhan, imunisasi, dan keluarga berencana. Selain itu ada manfaat non medis seperti ambulan. Bisa dibilang manfaat yang diberikan BPJS lebih lengkap dibanding asuransi kesehatan swasta.

Dan dalam BPJS tidak ada batasan plafon. Semua biaya ditanggung BPJS dan pesertanya cuma harus mengikuti sejumlah prosedur yang sudah ditentukan termasuk dirawat di ruang rawat yang sesuai dengan iuran yang mereka bayar. Pokoknya BPJS akan membayar pengobatan pasien sampai dia sembuh benar. Biaya tambahan akan diminta pihak rumah sakit seandainya pasien ingin pindah ke ruang rawat lebih caradaftarnya lebih tinggi, atau pembelian sejumlah obat yang tidak ditanggung BPJS.

Dari sisi penyakit bawaan, perbedaan dar BPJS dan asuransi swasta adalah:

Penyakit Bawaan dalam Asuransi Kesehatan Swasta:
Dalam asuransi kesehatan akan ada medical check up untuk mengecek apakah si calon peserta menderita penyakit bawaan seperti jantung, gula darah dan lain-lain. Ini yang disebut pre-existing condition. Cek up yang sama juga akan dilakukan untuk seluruh anggota keluarga yang tertanggung dalam asuransi kesehatan tersebut.

Nah kalau ternyata ada calon peserta asuransi menderita penyakit bawaan, biasanya penyakit tersebut TIDAK akan ditanggung oleh asuransi kesehatan. Namun ada juga asuransi yang menanggung penyakit bawaan itu dengan syarat peserta juga menjadi peserta asuransi selama dua tahun alias tidak serta merta. Artinya klaim untuk penyakit itu bisa dibayarkan setelah dua tahun.

Penyakit Bawaan dalam BPJS:
Semua penyakit baik penyakit bawaan atau penyakit baru akan ditanggung oleh BPJS. Tidak ada diskriminasi. Selain itu tidak ada yang namanya medical check up untuk mendapatkan kepesertaan BPJS. Calon peserta cukup mengisi formulir dan melengkapi persyarata kemudian membayar.

Dalam hal ini, BPJS dan asuransi kesehatan swasta memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing yaitu:

Layanan dalam Asuransi Kesehatan Swasta:
Layanan biasanya akan lebih cepat dan pasien bisa langsung ke rumah sakit untuk segera mendapatkan penanganan. Hampir semua rumah sakit menerima asuransi kesehatan sehingga prosesnya tidak sulit dan cenderung tidak berbelit-belit.

Layanan dalam BPJS:
Memiliki layanan berjenjang, yaitu saat Anda sakit Anda harus ke fasilitas kesehatan (faskes) I terlebih dahulu untuk mendapat rujukan. Setelah itu baru faskes I akan merujuk Anda ke rumah sakit yang menjadi mitra BPJS untuk pengobatan lebih lanjut. Birokrasi ini terkadang berbelit-belit. Belum lagi antriannya cukup panjang untuk memperoleh pelayanan. Selain itu rumah sakit yang menjadi mitra BPJS masih sedikit dibanding rumah sakit yang menjadi mitra asuransi kesehatan.

Untuk pilihan rumah sakit, asuransi swasta bisa dibilang memiliki keunggulan yang lebih baik. Lihat saja perbedaannya berikut ini:

Pilihan Rumah Sakit dalam Asuransi Kesehatan Swasta:
Anda bisa memilih untuk berobat ke rumah sakit mana pun dan asuransi akan menanggung semua biaya, meskipun rumah sakit itu tidak memiliki kerja sama dengan asuransi milik Anda.

Pilihan Rumah Sakit dalam BPJS:
Anda cuma bisa berobat ke rumah sakit yang sudah ditunjuk BPJS begitu juga rumah sakit rujukannya. Tidak puas dengan pilihan rumah sakit? Nah, Anda harus menunggu tiga bulan untuk merubah rumah sakit rujukan supaya sesuai dengan rumah sakit yang Anda inginkan. Anehnya, sistem ini juga berlaku meskipun Anda sedang berada di luar kota dan mengalami sakit. Anda tetap harus meminta rujukan ke faskes I sebelum ke rumah sakit. Ketentuan BPJS akan dinafikan jika pasien dalam kondisi darurat. Tetapi Anda harus terlebih dulu tahu apa definisi darurat menurut BPJS.

Dalam hal ini, BPJS bisa dibilang cukup tertinggal dalam hal wilayah perawatan karena:

Batas Wilayah Perawatan dalam Asuransi Kesehatan Swasta:
Kalau Anda sakit dan sedang berada di luar negeri, Anda bisa mengunakan asuransi kesehatan milik Anda. Kebanyakan asuransi swasta biasanya bisa menanggung pesertanya hingga ke luar negeri.

Batas Wilayah Perawatan dalam BPJS:
Namanya asuransi nasional ya hanya berlaku di Indonesia. Jadi Anda harus merogoh kocek kalau terpaksa dirawat di luar negeri.

Dalam hal ini perbedaan yang terlihat adalah:

Klaim dalam Asuransi Kesehatan Swasta
Anda bisa melakukan double claim dari perusahaan asuransi swasta seperti Prudential, Allianz, atau Sinarmas. Double claim yang dimaksud adalah saat Anda sakit dan membayar dengan asuransi kantor, Anda tetap bisa melakukan klaim ke perusahaan asuransi sesuai manfaat asuransi yang diambil.

Klaim dalam BPJS:
Sementara untuk BPJS tidak bisa dilakukan double claim. Jadi misalnya Anda sakit dan dibayar oleh asuransi kantor, Anda tidak bisa klaim lagi ke BPJS. Perlu diketahui BPJS hanya menerima klaim dari fasilitas kesehatan langsung dan tidak menerima klaim perorangan.

Koordinasi manfaat adalah dua atau lebih penanggung (BPJS Kesehatan dan asuransi swasta) yang menanggung orang (peserta asuransi) yang sama untuk manfaat asuransi kesehatan yang sama. Melalui aturan baru Peraturan BPJS Kesehatan No 4 Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat, menyatakan produk Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS), yang lebih dikenal masyarakat dengan BPJS Kesehatan, kini menjadi product rider dari asuransi kesehatan tambahan.

Tujuan koordinasi manfaat ialah meningkatkan kualitas pelayanan peserta BPJS dengan adanya tambahan manfaat pertanggungan asuransi kesehatan dari asuransi kesehatan tambahan (asuransi komersial). Koordinasi manfaat berlaku apabila peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau Badan Penjamin lainnya (asuransi komersial) yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Dengan membeli produk asuransi kesehatan tambahan, peserta bisa memaksimalkan manfaat dari asuransi kesehatan tambahan dan BPJS Kesehatan sesuai mekanisme yang berlaku. Peserta BPJS yang mampu dan ingin meng-upgrade pelayanan kesehatannya juga bisa memiliki asuransi kesehatan tambahan.

Kini semua badan usaha dapat mendaftarkan kepesertaan BPJS Kesehatan melalui perusahaan asuransi kesehatan tambahan. Pembayaran iuran BPJS Kesehatan dengan premi asuransi komersial sudah bisa dilakukan bersamaan, tidak perlu dilakukan secara terpisah. Selain itu, peserta atau badan usaha dapat langsung melakukan pendaftaran dan pembayaran iuran kepada BPJS Kesehatan tanpa melalui perusahaan asuransi kesehatan tambahan.

BPJS Kesehatan bersinergi dengan puluhan perusahaan asuransi kesehatan komersil guna mengimplementasikan koordinasi manfaat asuransi kesehatan. Pada saat berobat, peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan Tambahan/Manfaat dari Penjamin lainnya.

Apabila sebuah perusahaan memiliki lebih dari satu asuransi kesehatan tambahan, maka koordinasi manfaat hanya dilakukan oleh salah satu asuransi kesehatan yang bermitra dengan BPJS Kesehatan. Peserta BPJS dapat menggunakan fasilitas dari asuransi tambahan, misalnya bisa digunakan untuk menutupi biaya tambahan pengobatan apabila ada manfaat yang tidak di tanggung oleh BPJS Kesehatan. Peserta yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit akan mendapatkan manfaatyangdiberikan pelayanan sesuai dengan tingkatan manfaatyangdiberikan kepesertaan BPJS Kesehatan. Namun, bagi peserta yang ingin mendapatkan manfaatyangdiberikan yang lebih tinggi dari pada haknya, maka peserta dapat melakukan koordinasi dalam menggunakan manfaat dari asuransi kesehatan tambahan. Peserta juga bisa membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar atas kenaikan manfaatyangdiberikan perawatan.

Apabila Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminanya berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Terdapat dua cara yakni pembayaran pertama oleh BPJS Kesehatan. BPJS menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sedangkan selisih kekurangan bayar akan menjadi tanggung jawab pihak asuransi tambahan/penjamin lain. Peserta juga bisa melakukan pembayaran yang nantinya dapat direimburse kepada pihak asuransi kesehatan tambahannya sesuai dengan polis asuransi kesehatannya.

Cara pembayaran kedua yakni pihak asuransi komersial akan menjadi pembayar pertama. Semua biaya berobat dan perawatan di rumah sakit akan dibayar oleh perusahaan asuransi komersial di mana ada rujukan dari Faskes tingkat pertama oleh asuransi kesehatan komersial tersebut. Adapun biaya pembayaran ini akan disesuaikan dengan batasan atau limit yang tertera di dalam polis peserta.

Untuk pelayanan kesehatan, tidak lagi ada batasan rujukan hanya dari FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Setiap peserta koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dapat menggunakan rujukan yang berasal dari FKTP non BPJS Kesehatan yang bermitra dengan perusahaan asuransi komersial, dengan catatan rujukan tersebut untuk kasus non spesialistik.

Koordinasi manfaat pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjutan di luar kasus non spesialistik bagi peserta asuransi kesehatan tambahan, maka mekanisme pemberian pelayanan kesehatan diberikan melalui tiga proses yaitu mekanisme rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; rujukan dari FKTP yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; atau rujukan untuk kasus kegawatdaruratan medis.

Penjaminan pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi kesehatan komersial dan tidak dapat, beralih menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Berikut proses pemberian pelayanan kesehatan melalui mekanisme rujukan dari FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan, antara lain:

  • Peserta menunjukkan Kartu Identitas Bersama, dan melampirkan surat rujukan dari FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
  • Peserta mengurus administrasi pelayanan sebagai peserta Asuransi Kesehatan Tambahan
  • Peserta lalu mendapatkan penjaminan pelayanan rawat inap tingkat lanjutan oleh penyelenggara asuransi kesehatan tambahan yang akan diberikan selama satu episode perawatan
  • Selanjutnya, penyelenggara asuransi kesehatan tambahan memberikan kemudahan dalam pengurusan administrasi pelayanan kepada Peserta

Proses pemberian pelayanan kesehatan melalui mekanisme rujukan dari FKTP yang tidak kerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan, antara lain:

  • Peserta menunjukkan Kartu Identitas Bersama, dan melampirkan surat rujukan dari FKTP yang bekerja sama dengan Penyelenggara Asuransi Kesehatan Tambahan
  • Peserta mengurus administrasi pelayanan sebagai peserta Asuransi Kesehatan Tambahan
  • Peserta lalu medapatkan penjaminan pelayanan rawat inap tingkat lanjutan oleh penyelenggara asuransi kesehatan tambahan diberikan selama satu episode perawatan
  • Selanjutnya, penyelenggara asuransi kesehatan tambahan memberikan kemudahan dalam pengurusan administrasi pelayanan kepada peserta

Proses pemberian pelayanan kesehatan melalui mekanisme tanpa rujukan untuk kasus kegawatdaruratan medis, antara lain:

  • Peserta dengan kasus kegawatdaruratan medis datang ke FKRTL dengan menunjukkan Kartu Identitas Bersama dan mendapatkan pelayanan kesehatan oleh FKRTL
  • Peserta karena indikasi medis mendapatkan pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan
  • Peserta mengurus administrasi pelayanan sebagai peserta Asuransi Kesehatan Tambahan
  • Penjaminan pelayanan rawat inap oleh penyelenggara asuransi kesehatan tambahan diberikan selama satu episode perawatan
  • Selanjutnya, penyelenggara asuransi kesehatan tambahan memberikan kemudahan dalam pengurusan administrasi pelayanan kepada peserta

Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian layanan kesehatan ini adalah:

  • Apabila peserta mengalami kondisi gawat darurat, FKRTL yang bekerja sama maupun tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan penanganan pertama pelayanan kepada Peserta Koordinasi Manfat
  • Apabila peserta telah dirujuk ke FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, penyelenggara asuransi kesehatan tambahan bertindak sebagai pembayar pertama sejak keadaan daruratnya teratasi dan Peserta dalam kondisi dapat dipindahkan
  • Apabila peserta menolak untuk dipindahkan ke FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka sejak keadaan daruratnya teratasi dan peserta dalam kondisi dapat dipindahkan, BPJS Kesehatan tidak memberikan penjaminan

Berikut ini adalah beberapa perusahaan asuransi komersial yang telah menerapkan skema Koordinasi Manfaat?

  • PT Bosowa Asuransi
  • PT Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
  • Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
  • PT Victoria Insurance
  • PT Asuransi Jasa Indonesia
  • PT Asuransi Umum Mega
  • PT Asuransi Ramayana
  • PT BNI Life Insurance
  • PT Arthagraha General Insurance
  • PT Malacca Trust Wuwungan Insurance
  • PT Asuransi Dayin Mitra Tbk
  • PT AXA Mandiri Financial Services
  • PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
  • PT Asuransi Bintang Tbk
  • PT FWD Life Indonesia
  • PT Hanwha Life Insurance Indonesia
  • PT AXA Financial Indonesia
  • Asuransi Tugu Mandiri
  • Asuransi Takaful Keluarga
  • Asuransi Jiwa Bersama Bumiputera 1912
  • PT Citra International Underwriters
  • PT. Asuransi Reliance Indonesia