BPJS

Mengenal CoB BPJS Kesehatan dan Manfaatnya

Edited by Siti Hadijah 25 Oktober 2017

BPJS Kesehatan sempat membuat permasalahan dan kebingungan tersendiri di lapangan khususnya terkait dengan karyawan perusahaan yang saat ini sudah terbiasa mendapatkan layanan asuransi swasta dan tapi tetap harus mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan karena sifat jaminan sosial ini sudah wajib bagi semua warga negara. Bagi perusahaan, aturan wajib ini membuat pihak perusahaan mendapatkan beban ganda harus membayar polis BPJS Kesehatan dan juga polis asuransi swasta yang saat ini sudah ada.

Permasalahan makin runyam manakala, klaim BPJS Kesehatan ternyata bertingkat mulai dari pengobatan di faskes (fasilitas kesehatan ) tingkat pertama dan seterusnya (klaim berjenjang). Bagi yang terbiasa dengan asuransi swasta tentu ini akan sangat merepotkan, misalnya saja saat peserta asuransi sakit jantung maka dia terbiasa langsung berobat ke dokter spesialis jantung, namun jika menggunakan BPJS Kesehatan maka dia harus berobat lebih dahulu ke dokter layanan primer baru melakukan rujukan berjenjang. Beberapa kendala seperti ini sebenarnya sudah mendapatkan solusi dengan adanya skema kerjasama manfaat antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan, atau istilahnya adalah COB (Coordination of Benefit).

Mengenal CoB BPJS Kesehatan, Mekanisme dan Manfaatnya bagi Peserta Program

loader
Mengenal CoB pada BPJS Kesehatan

Dalam dunia asuransi, Coordination of Benefit (CoB) berlaku bila ada kerjasama antara dua perusahaan asuransi untuk menanggung satu nasabah yang sama agar nasabah mendapatkan manfaat maksimal dari program asuransi yang dia pilih. Namun bukan berarti CoB merupakan usaha nasabah untuk cari untung dengan klaim dobel, sama sekali bukan seperti itu.

CoB BPJS diharapkan jadi solusi kendala di lapangan bagi nasabah asuransi yang saat ini punya dua produk asuransi, yaitu BPJS Kesehatan dan asuransi swasta.

Manfaat dari CoB adalah Sebagai Berikut:

Manfaat dari CoB

Nasabah yang ikut dua program asuransi, maka untuk klaim medis menjadi tanggungan BPJS Kesehatan, namun jika melebihi plafon yang ditentukan maka biaya akan ditanggung oleh asuransi swasta lainnya yang dia ikuti. Hanya satu asuransi swasta aja yang diperkenankan, walaupun saat ini ada begitu banyak asuransi swasta yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Dengan adanya skema CoB, maka kesdaran masyarakat untuk ikut asuransi makin tinggi sehingga memperluas pangsa pasar asuransi karena masyarakat makin sadar bahwa BPJS Kesehatan bisa jadi belum mencukupi kebutuhan mereka sehingga bagi yang punya dana lebih bisa ikut tambahan asuransi swasta. Skema CoB ini akan membuat mereka makin nyaman dalam ikut doubel program asuransi seperti itu.

Perusahaan yang mendaftarkan karyawannya pada asuransi swasta tambahan juga akan punya nilai tambah di mata karyawannya, proses saat ini juga mudah, cukup satu pintu melalui pembayaran dan proses di BPJS tersebut.

Proses klaim juga semakin mudah, artinya jika peserta program BPJS Kesehatan punya CoB dengan asuransi swasta maka saat dia sakit bisa berobat di rumah sakit yang dia pilih dengan memilih rujukan dari rumah sakit yang kerjasama dengan asuransi swasta tersebut. Selama ini kendala peserta BPJS Kesehatan adalah saat klaim harus melalui mekanisme rujukan berjenjang dari faskes tingkat 1 dan seterusnya.

Dengan makin banyaknya asuransi yang bermitra dengan BPJS Kesehatan dalam bentuk CoB maka akan memudahkan nasabah memilih layanan kesehatan yang dia inginkan sesuai dengan rujukan sakit yang dia dapatkan.

Ilustrasi dan Prinsip yang Berlaku Pada CoB BPJS Kesehatan

loader
Ilustrasi dan Prinsip pada CoB BPJS Kesehatan

Dengan adanya skema CoB antara BPJS dan asuransi swasta, nasabah kini tak perlu ragu lagi dengan kendala yang ada di lapangan karena secara konsep, CoB ini memberikan kepastian bahwa BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif dan jika biaya melebihi plafon maka asuransi swasta yang akan menutup kekurangan tersebut.

1. Ilustrasi kasus CoB BPJS Kesehatan

Untuk memudahkan pemahaman, berikut ini contoh ilustrasi mengenai CoB BPJS Kesehatan dan asuransi swasta:

Pak Romi sakit dan di rawat di rumah sakit dimana beliau punya 2 produk asuransi yaitu BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. BPJS Kesehatan punya kelas perawatan yaitu kelas 1 sedangkan disisi lain Pak Romi juga punya fasilitas layanan rujukan spesialis untuk asuransi swasta yang dia ikuti. Pak Romi sendiri ingin layanan VIP saat sakit.

Untuk kasus seperti di atas, Pak Romi tidak perlu rujukan bertingkat seperti yang di BPJS Kesehatan berlaku. Dengan adanya skema CoB, Pak Romi bisa langsung ikut berobat di rumah sakit dan dokter yang dia inginkan termasuk kelas perawatan spesialis. Biaya dari BPJS Kesehatan hanya akan menanggung untuk kelas perawatan kelas 1, sedangkan untuk kelebihan biaya untuk layanan VIP akan ditutup oleh asuransi swasta yang bekerja sama dengan skema CoB tersebut.

2. Ilustrasi Manfaat CoB BPJS Kesehatan dengan Asuransi Swasta

Skema CoB selain memudahkan proses klaim nasabah dalam mencari rumah sakit dan kelas pengobatan juka lebih menjamin peserta program mendapatkan layanan tanpa perlu tambahan biaya (sesuai dengan plafon) dengan proses yang cepat. Ilustrasi mudahnya seperti berikut ini:

Pak Joko sakit dan berobat ke rumah sakit, Dengan adanya COB BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta, pihak rumah sakit akan lebih mudah proses administrasi karena semua biaya berobat akan di bayarkan oleh pihak asuransi swasta yang melakukan CoB dengan BPJS Kesehatan. Selama ini kendala di lapangan salah satunya adalah proses tagihan rumah sakit ke pihak BPJS Kesehatan yang butuh waktu.

Dengan adanya skema CoB, setelah semua proses biaya rumah sakit peserta program dibayarkan oleh asuransi swasta, maka pihak asuransi yang akan melakukan klaim tagihan ke BPJS Kesehatan sesuai kelas yang dimiliki pasien. Kelebihan biaya klaim BPJS Kesehatan itulah yang akan menjadi tanggungan asuransi swasta. Teknisnya, pihak asuransi swasta tinggal meminta INA CBG’s ke rumah sakit untuk proses klaim ke BPJS Kesehatan sehingga diharapkan premi bisa makin terjangkau dan proses lebih praktis.

Beberapa kendala yang selama ini terjadi misalnya antre kamar kosong, akibat banyaknya peserta program yang sakit serta sistem rujukan berjenjang dimana tidak semua rumah sakit/layanan kesehatan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan juga akan teratasi dengan cepat. Beberapa kebingungan lain juga bisa dengan mudah mendapatkan solusi dengan adanya skema CoB ini.

Bingung cari asuransi kesehatan terbaik dan termurah? Cermati punya solusinya!

Bandingkan Asuransi Kesehatan Terbaik!

Bagaimana Cara Kerja Skema CoB BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta ini Berjalan?

loader
Cara Kerja Skema CoB BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta

Cara kerja CoB BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta memiliki prinsip dasar bahwa total manfaat yang didapatkan nasabah tidak melebihi keseluruhan jumlah biaya pengobatan selama sakit. Jika peserta punya lebih dari satu asuransi swasta maka yang digunakan adalah salah satu asuransi swasta saja. Koordinasi manfaat ini digunakan untuk kondisi rawat inap tingkat lanjut sesuai indikasi medis dan di luar kasus non dokter spesialis.

Kemudahan yang diberikan salah satunya mengenai administrasi pembayaran premi bisa dilakukan pada BPJS Kesehatan saja, tidak perlu melalui penyelenggara asuransi kesehatan swasta tersebut.

Ada dua kondisi proses klaim dengan skema CoB ini yaitu:

Klaim kesehatan yang dilakukan asuransi swasta ke BPJS Kesehatan terkait biaya perawatan hanya akan dibayarkan sebesar tarif INA CBG`s rumah sakit kelas C di regionalnya. Jika klaim kurang dari nilai itu maka akan dibayarkan sesuai kelas tersebut.
Klaim kesehatan yang dilakukan asuransi swasta ke BPJS Kesehatan melebihi kelas tersebut maka BPJS Kesehatan hanya membayarkan maksimal sesuai plafon asuransi kesehatan swasta tersebut (sesuai kelasnya).

Nasabah asuransi yang juga peserta BPJS akan lebih mudah dan murah dalam membayar premi karena adanya integrasi manfaat dan fasilitas yang dilakukan BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta dalam skema CoB tersebut.

Skema CoB untuk Memaksimalkan Manfaat BPJS dan Asuransi Swasta

Adanya beberapa perubahan kebijakan dan teknis pelaksanaan di lapangan yang sering membuat peserta program BPJS Kesehatan dan asuransi swasta hendaknya disikapi dengan positif. Bagaimanapun asuransi swasta tetap diperlukan bagi yang bisa membayar lebih. Dengan adanya skema CoB yang makin bagus tersebut maka diharapkan tidak terjadi kendala lagi di lapangan, sehingga peserta program semakin nyaman dalam mendapatkan manfaat dari dua program asuransi tersebut.